二、COC的避孕应用
要点：（1）COC通过抑制排卵、改变子宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态及功能、改变输卵管功能等多环节共同作用达到控制生育的目的。（2）COC具有高效、简便、可逆等优势。正确使用，COC的避孕有效率可达99%以上。（3）COC适用于健康育龄期妇女的常规避孕，但在使用时需排除COC禁忌证及风险因素。
研究表明，避孕药物的使用可以有效避免孕产妇死亡，如果避孕需求被满足，每年将使孕产妇死亡率降低29%[4]。COC具有高效、简便、可逆等优势。通过抑制排卵、改变子宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态及功能、改变输卵管功能等多环节共同作用达到控制生育的目的。大多数COC的给药方案于月经周期的第1～5天开始服用，每天1片；停药4～7d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。常规、正确使用，COC的避孕有效率可达99%以上。WHO关于COC避孕效果的研究发现，导致COC避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服。当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，其妊娠的可能性最大。另外，如果同时正在使用影响肝酶代谢的药物，也会对COC的避孕效果产生干扰[5,6]。
倾向于使用COC的妇女认为，这种避孕方法能够由自己控制，并可以随时停用，无需计划生育服务提供者的更多的帮助，不影响性生活。目前，COC除了在临床上被广泛用作避孕、预防非意愿妊娠外，其在使用的同时所带来的健康获益越来越多地被大众所认知，而其已知的健康风险罕见，对大多数育龄期健康妇女都安全和适用[6]。
COC的使用禁忌证见表2、慎用情况见表3。COC的药物相互作用：（1）抗逆转录病毒治疗药物：利托那韦等蛋白酶抑制剂；（2）抗惊厥药物：苯妥英钠、卡马西平、巴比妥、扑米酮、托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪；（3）抗微生物治疗药物：利福平、利福布汀。
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表2
COC的使用禁忌证
表2
COC的使用禁忌证
类别
描述
个人情况和生育史
母乳喂养产妇：产后<6周
产后未哺乳且合并其他VTE风险因素的妇女：产后<21 d[WHO 3级（慎用）或4级（禁忌）]
吸烟：年龄≥35岁且每天≥15根烟
心血管疾病
冠状动脉疾病多风险因素，如：老龄、吸烟、糖尿病、高血压（WHO 3级或4级）
高血压：收缩压>160 mmHg或舒张压>100 mmHg或伴血管疾病
DVT或PE：DVT或PE病史，急性DVT或PE，DVT或PE并且已经抗凝治疗，长期制动的大手术
已知与血栓形成相关的突变，如：凝血因子Ⅴ Leiden突变，凝血酶原突变，蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺陷
缺血性心脏病病史或目前正在患病
卒中（脑血管意外病史）
复杂性瓣膜性心脏病：肺动脉高压，房颤风险，亚急性细菌性心内膜炎病史
风湿性疾病
抗磷脂抗体阳性或原因不明的SLE
神经系统情况
持续的无先兆偏头痛，且年龄≥35岁
有先兆的偏头痛
生殖系统炎症和疾病
目前患乳腺癌
内分泌情况
糖尿病合并肾、视网膜或神经病变（WHO 3级或4级）
糖尿病合并其他血管病变（WHO 3级或4级）
糖尿病病史>20年（WHO 3级或4级）
胃肠道情况
初发的病毒性肝炎急性期或发作期
重度肝硬化（失代偿性）
肝细胞性腺瘤或肝细胞癌
注：1 mmHg=0.133 kPa;COC：复方口服避孕药；VTE：静脉血栓栓塞；DVT：深静脉血栓形成；PE：肺栓塞；SLE：系统性红斑狼疮
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表3
COC的慎用情况
表3
COC的慎用情况
类别
描述
个人情况和生育史
母乳喂养产妇：产后≥6周且<6个月
产后未哺乳且未合并其他VTE风险因素的妇女：产后<21 d
产后未哺乳且合并其他VTE风险因素的妇女：产后≥21 d且≤42 d[WHO 2级（酌情使用）或3级（慎用）]
吸烟：年龄≥35岁且每天<15根烟
心血管疾病
高血压病史且不能评估血压（包括妊娠期高血压）
充分控制的高血压且血压可被评估
血压140～159/90～ 99 mmHg
已确诊的高脂血症（WHO 3级或2级）
神经系统情况
持续的无先兆偏头痛，且年龄<35岁
初发的无先兆偏头痛，且年龄≥35岁
生殖系统感染和疾病
乳腺癌病史：近5年未发病
胃肠道情况
有症状且正在治疗的胆囊疾病
正在发病的有症状的胆囊疾病
使用COC后相关的胆囊炎病史
注：1 mmHg=0.133 kPa;COC：复方口服避孕药；VTE：静脉血栓栓塞
COC的不良反应：（1）类早孕反应：少数妇女常在服药第1～2周期发生，如轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等，继续服药后即可自行改善。（2）阴道流血：一般发生在服药初期，表现为点滴出血或月经样突破性出血。较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等。可在医师检查指导下处理。（3）月经量减少或停经：这是因为COC会抑制子宫内膜增殖，导致月经量减少或停经。出现月经量减少一般不需要处理，因为不影响健康，停药后自行恢复正常。对停经的妇女，需排除妊娠的可能。若使用者确实不能接受月经量减少或停经，根据具体情况可停用或更换其他避孕方法。（4）乳房胀痛：一般不需处理，随服药时间延长，症状可自行消失。（5）体质量增加：少数妇女服药后发生水钠潴留，表现为体质量轻度增加。不影响健康，若体质量增加明显可以停药观察。（6）皮肤褐斑：少数妇女服药后出现皮肤褐斑，日晒后加重。不影响健康。停药后多能自行减弱。（7）极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等。
COC漏服时的补救措施：服用COC过程中如出现漏服现象，需立即补救以免出现避孕失败。漏服1片且未超过12h，除须按常规服药1片外，应立即再补服1片，以后继续每天按时服用，无需采用其他避孕措施。如漏服超过12 h或漏服2片及以上时，原则为立即补服1片，若剩余药片为7片及以上时，可继续常规服药，同时，需要避孕套等屏障避孕法最少7d，或采用紧急避孕方法，防止非意愿妊娠；若剩余药片不足7片，可在常规服用完本周期药片后立即服用下个周期的药片。如在月经来潮第2～5天后开始服药，服药最初7 d内最好加用其他避孕措施。若漏服无活性药片，无论几片，丢弃未服用的无活性药片，照常继续服药。